Ao longo dos anos, têm-me perguntado com frequência se o VITEK® 2 fornece CMIs “reais” ou “verdadeiras”. Para responder a isso, há que primeiro pensar o que é uma verdadeira CMI – Concentração Mínima Inibitória. Quando se pergunta aos microbiologistas e outros Técnicos de Laboratório, “O que é uma CMI real ou verdadeira?”, habitualmente dão uma das seguintes respostas:

  • É o método de referência.
  • Pode ser lido manualmente.
  • É necessária incubação durante a noite.
  • Não envolve cálculos de resultados.
  • Há um poço para cada CMI que é fornecido.
  • Há um grande número de diluições duplas.
  • Os microrganismos de tipo selvagem podem ser diferenciados dos não selvagens.

Então vamos pensar nestas várias definições de CMI “real” ou “verdadeira”.

É o método de referência?

Se fosse este o caso, então a grande maioria dos sistemas de diagnóstico in vitro (IVD) não o qualificariam como sistemas de CMI “reais” ou “verdadeiras”.  Apenas os métodos que seguem exatamente a Organization for Standardization (ISO) 20776-1:2006 (E)1 ou a Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) M07-A102  seriam qualificados como dando CMIs “reais” ou “verdadeiras”.  Há muito poucos fabricantes de IVD que atualmente fornecem painéis de CMI de referência. Estes necessitavam de estar num formato congelado, de acordo com a ISO e a CLSI.  Os painéis secos, por exemplo, não podem ser considerados equivalentes ao método de referência. Assim, esta definição é muito limitadora.

Então significa apenas que pode ser lido manualmente, necessitando de incubação durante a noite, e/ou não envolve o cálculo dos resultados?

Será que os sistemas IVD que podem ser lidos manualmente, que necessitam de incubação durante a noite, e/ou que não envolvem o cálculo de resultados produzem CMIs mais “reais” ou “verdadeiras” do que os sistemas que não necessitam destes requisitos? Os dispositivos de TSA (testes de sensibilidade aos antimicrobianos) são necessários para demonstrar o desempenho que é equivalente ao método de referência, mas não são necessários para realmente efetuar o método de referência no dispositivo.

É de considerar o facto de que todos os sistemas que não são o método de referência necessitam de estudos clínicos (por exemplo, estudos de desempenho) para demonstrar a equivalência com o método de referência para aprovação da US-FDA (United States Food and Drug Administration) ou marcação CE. Isto inclui um suporte de 96 poços num formato de painel seco.  Nestes casos – independentemente de como os resultados CMI são obtidos – o desempenho dos estudos clínicos que se encontram na etiquetagem do produto do fabricante é o verdadeiro indicador de como estes sistemas funcionam bem relativamente ao método de referência padrão gold.

A US-FDA e a ISO têm critérios de desempenho muito estritos e similares, que os sistemas TSA IVD devem obedecer para aprovação ou registo, independentemente da metodologia.

  • >90% de concordância essencial (EA, por exemplo, percentagem de tempo que a CMI do método de teste é +/- 1 diluição dupla em relação ao método de referência).
  • >90% de concordância de categoria (por exemplo, percentagem de tempo em que a interpretação de sensível (S), intermédio (I) ou resistente (R) da CMI em relação ao método de referência concorda com a interpretação de S, I ou R do método de referência).
  • <3.0% dos erros Major baseados em isolados sensíveis apenas (os erros major são isolados que analisam o S pelo método de referência e o R pelo método de teste).
  • A FDA e a ISO têm rácios diferentes de aceitação para o erro very major (VME) (Os VMEs são isolados que analisam o R através do método de referência e o S através do método de teste)
    • Os critérios regulamentares da FDA necessitam de um rácio de erro very major baseado em isolados resistentes apenas com critérios estatísticos propostos para aceitação que incluem um limite de confiança superior e inferior de 95% para o rácio de erro very major < 7.5% e < 1.5%, respetivamente.
    • A ISO requer <3.0% VMEs baseados em isolados resistentes apenas
Para informação detalhada sobre os critérios de desempenho da US-FDA, ver: 2009 Class II Special Controls Guidance Document:  Antimicrobial Susceptibility Test (AST) Systems3. Para informação detalhada sobre as exigências ISO, ver: ISO 20776-2: 2007 (E)4.

O VITEK® 2 está aprovado pela US FDA e tem marcação CE, o que requer a prova de que as suas CMIs estão correlacionados com as do método de referência. Apesar dos resultados de AST VITEK® 2 não poderem ser lidos manualmente, não requerem incubação durante e noite e fornecem CMIs calculados, os resultados são alinhados com os resultados de método de referência como indicado pela marcação CE de todos os antibióticos clínicos humanos propostos no VITEK® 2 e aprovados pela FDA a maior parte deles.

Outro ponto acerca do mesmo assunto – ler as CMIs manualmente pode ser moroso e bastante subjetivo. Os resultados AST VITEK® 2 equiparam-se aos do método de referência, mas também proporcionam benefícios adicionados do objetivo, resultados rápidos e reproduzíveis. De facto, os resultados VITEK® 2 podem ser considerados  mais padronizados do que os sistemas que permitem a leitura de resultados manual, porque a leitura automatizada elimina a subjetividade humana da interpretação de resultados – os resultados do mesmo isolado são interpretados da mesma forma, independentemente da pessoa que realiza o teste.

Ok, então é importante para uma CMI “real” ou “verdadeira” ter um poço para cada CMI obtida; um grande número de diluições duplas; e/ou diferenciação de microrganismos de tipo selvagem dos outros? 

Primeiro, umas poucas palavras acerca de diluições duplas. Só porque um sistema fisicamente tem duplas diluições não faz dele o método de referência. Por exemplo, os sistemas rápidos e automatizados não aderem claramente às condições de testes do método de referência, tendo em conta que o último necessita de 16-24-horas de incubação, consoante a combinação de microrganismo/antibiótico. Contudo, com os dados de desempenho dos estudos clínicos, a equivalência substancial em relação ao método de referência é estabelecido para estes sistemas.

É desejável um vasto intervalo de CMI, mas muitas vezes, não é prático para a grande variedade de antibióticos que devem ser testados em cada isolado.  Como o rácio de resistência aumenta, devemos analisar mais antibióticos – mas o espaço dos dispositivos AST é limitado.  Muitos dispositivos AST têm recorrido a usar apenas as concentrações necessárias para fornecer uma interpretação de categoria para a maioria dos antibióticos nos seus painéis.  O VITEK® 2 dá um resultado com um intervalo de CMI de sete diluições duplas da maioria dos antibióticos, muitas vezes cobrindo o valor de cut-off epidemiológico utilizado para diferenciar as estirpes de tipo selvagem das não selvagens. Isto dá um dos maiores intervalos quando comparado a outros sistemas rápidos similares automatizados de ID and AST. A ISO e a FDA estabeleceram critérios para um teste de CMI ou Sistema que a maior partes dos antibióticos no VITEK® 2 respondem:

  • Na ISO 20776-24, um teste de CMI é um “teste que é capaz de determinar uma CMI que cobre um intervalo de, pelo menos, cinco diluições duplas consecutivas, e para o qual uma concordância essencial (EA) pode ser determinada”..
  • O FDA 2009 Class II Special Controls Guidance Document Document3, define Sistemas de CMI como: “Diluição em caldo, diluição em gelose, ou outros métodos ou sistemas que têm, pelo menos, cinco concentrações de duas diluições duplas de agentes antimicrobianos,” com adicionais específicos que claramente incluem o VITEK® 2, visto que a maior parte dos antibióticos no sistema são aprovados pela FDA para fornecer resultados CMI quantitativos em vez de resultados de categoria qualitativa (SIR).
  • A FDA também define os sistemas de breakpoint como: “Sistemas similares no design em comparação com os sistemas CMI, mas com quatro ou menos concentrações de cada agente microbiano. Estas concentrações têm um limite interpretativo (baseado nos valores de CMI de categoria interpretativa da FDA para cada agente antimicrobiano) que fornece um resultado qualitativo (categoria). A FDA considera estes dispositivos qualitativos.” 3

Então, onde é que isso nos deixa agora relativamente ao que consideramos uma “verdadeira” CMI?

A CLSI M07-A102 define, o que é discutível, a melhor CMI “verdadeira” como:  “A verdadeira CMI situa-se entre a concentração de teste mais baixo que inibe o crescimento do microrganismo (por exemplo, a leitura de CMI) e a próxima concentração de teste mais baixa.  Se, por exemplo, forem utilizadas duas concentrações duplas e a CMI é de 16 µg/mL, a “verdadeira” CMI seria entre 16 µg/mL e 8 µg/mL.”  Se esta definição for usada, então não há nenhum dispositivo AST – incluindo o método de referência – que forneça CMIs “reais” ou “verdadeiras”.  No final, a mais importante consideração é que as CMIs sejam exatas!

E a Linha base nas CMIs e no VITEK® 2?

Da próxima vez que pretenda saber se as CMIs do seus Sistemas AST são “reais”, lembre-se de que para a marcação CE e aprovação da FDA, o que é importante é que o teste tem de demonstrar desempenho equivalente ao método de referência, como demonstrado pelos dados de desempenho dos estudos clínicos que acompanham o dispositivo. Este conjunto de dados é exigido por lei, e é efetuado por cada fabricante de sistemas CMI com métodos que não são de referência para estabelecer a equivalência com o método de referência. Ainda é melhor quando o dispositivo AST fornece CMIs rápidas, reprodutíveis e exatas, com um impacto positivo no fluxo de trabalho do laboratório, como o VITEK® 2.

Referências bibliográficas

  1. ISO.  Clinical laboratory testing and in vitro diagnostic test systems – Susceptibility test of infectious agents and evaluation of performance of antimicrobial susceptibility test devices –Part 1:  Reference method for testing the in vitro activity of antimicrobial agents against rapidly growing aerobic bacteria involved in infectious diseases-First Edition.  ISO document 20776-1.  Switzerland:  ISO; 2006.

  2. CLSI. Methods for Dilution Antimicrobial Susceptibility Tests for Bacteria that Grow Aerobically; Approved Standards, 10th Ed. CLSI document M07-A10. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2015.

  3. U.S. Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration, Center for Devices and Radiological Health.  Class II Special Controls Guidance Document:  Antimicrobial Susceptibility Test (AST) Systems. https://www.fda.gov/regulatory-information/search-fda-guidance-documents/class-ii-special-controls-guidance-document-antimicrobial-susceptibility-test-ast-systems.  U.S. Department of Health and Human Services; 2009.

  4. ISO.  Clinical laboratory testing and in vitro diagnostic test systems – Susceptibility test of infectious agents and evaluation of performance of antimicrobial susceptibility test devices – Part 2:  Evaluation of performance of antimicrobial susceptibility test devices-First Edition.  ISO document 20776-1.  Switzerland:  ISO; 2007.

Acrónimos:

  • S: Sensível

  • I: Intermédio

  • R: Resistente