Nel corso degli anni, qualcuno si è chiesto se il sistema VITEK® 2 fornisce una MIC “reale” o “vera”. Per rispondere, è necessario innanzitutto chiarire cosa si intende con MIC (concentrazione minima inibente) “vera”. Quando si cerca di dare una definizione di “MIC reale” o “MIC vera”, ci si può imbattere in una delle seguenti descrizioni:

  • È il metodo di riferimento.
  • Può essere letta manualmente.
  • È necessaria un’incubazione notturna.
  • Non prevede il calcolo dei risultati.
  • È presente un pozzetto per ogni MIC riportata.
  • Vi è un ampio numero di diluizioni al raddoppio.
  • È possibile differenziare gli organismi wild-type da quelli non wild-type.

Consideriamo quindi queste diverse definizioni di MIC “reale” o “vera”.

È il metodo di riferimento?

Se così fosse, la grande maggioranza dei sistemi diagnostici in vitro (IVD) non potrebbe definirsi un sistema con MIC “reale” o “vera”. Solo quei metodi che applicano esattamente lo standard dell’International Organization for Standardization (ISO) 20776-1:2006 (E)1 o lo standard del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) M07-A102 fornirebbero delle MIC “reali” o “vere”. Esistono pochissimi produttori di IVD che forniscono pannelli MIC di riferimento, che, stando alle linee guida ISO e CLSI, devono essere in formato congelato. I pannelli essiccati, per esempio, non possono essere considerati equivalenti al metodo di riferimento. Pertanto, questa definizione è molto limitativa.

Significa che può essere letta manualmente, che richiede l’incubazione notturna e/o che non prevede il calcolo dei risultati?

I sistemi IVD che possono essere letti manualmente, che richiedono l’incubazione notturna e/o che non prevedono il calcolo dei risultati producono effettivamente MIC che possono essere considerate “reali” o “vere” rispetto agli altri sistemi? I dispositivi AST (test di sensibilità agli antibiotici) sono necessari per dimostrare una performance equivalente al metodo di riferimento, ma non sono richiesti per eseguire effettivamente il metodo di riferimento sul dispositivo.

Bisogna considerare il fatto che tutti i sistemi che non sono il metodo di riferimento richiedono studi clinici (ossia studi di performance) per dimostrare la loro equivalenza al metodo di riferimento al fine di ottenere l’approvazione della FDA (United States Food and Drug Administration) negli Stati Uniti o la marcatura CE. Ciò vale anche per i metodi in micropiastra a 96 pozzetti con pannello essiccato. In questi casi – indipendentemente dal metodo applicato per ottenere i risultati delle MIC – la performance registrata nell’ambito di studi clinici e indicata sull’etichetta di accompagnamento del prodotto è il vero indicatore del livello di performance dei sistemi in relazione al metodo di riferimento considerato il gold standard.

La FDA e l’ISO hanno criteri di performance simili e molto rigidi che i sistemi per l’antibiogramma con marchio IVD devono soddisfare per ottenere l’autorizzazione o la registrazione, indipendentemente dalla metodologia utilizzata.

  • > 90% di concordanza essenziale (CE, ossia, la frequenza percentuale con cui la MIC ottenuta con il metodo del test è +/- 1 diluizione al raddoppio rispetto al metodo di riferimento).
  • > 90% di concordanza di categoria (ossia, la frequenza percentuale con cui l’interpretazione di sensibile (S), intermedio (I) o resistente (R) della MIC ottenuta con il metodo del test corrisponde all’interpretazione S, I o R del metodo di riferimento).
  • < 3.0% di Major Error sulla base dei soli isolati sensibili (i Major Error sono gli isolati che risultano “S” con il metodo di riferimento e “R” con il metodo del test).
  • La FDA e l’ISO hanno tassi VME (Very Major Error) accettabili diversi (i VME sono isolati che risultano “R” con il metodo di riferimento e “S” con il metodo del test):
    • i criteri regolatori della FDA richiedono un tasso VME basato unicamente sugli isolati resistenti con criteri statistici proposti per l’accettazione che includono un limite superiore e inferiore per l’intervallo di confidenza al 95% per il tasso VME vero < 7.5% e < 1.5%, rispettivamente;
    • l’ISO richiede VME < 3.0% in base ai soli isolati resistenti.
For detailed information about the US-FDA performance criteria, see: 2009 Class II Special Controls Guidance Document:  Antimicrobial Susceptibility Test (AST) Systems3. For detailed information about ISO requirements, see: ISO 20776-2: 2007 (E)4.

VITEK® 2 ha ottenuto l’approvazione della FDA e la marcatura CE, che richiede una prova che le MIC siano correlate a quelle del metodo di riferimento. Benché i risultati AST di AST di VITEK® 2 non possano essere letti manualmente, non richiedano un’incubazione notturna e forniscano MIC calcolate, i risultati sono da considerarsi in linea con quelli del metodo di riferimento, come indicato dalla marcatura CE di tutti gli antibiotici clinici per uso umano contemplati da VITEK® 2 e dall’approvazione della maggioranza di questi da parte della FDA.

Un altro punto a riguardo è che la lettura manuale delle MIC può essere un processo molto soggettivo e dispendioso in termini di tempo. I risultati AST di VITEK® 2 corrispondono a quelli del metodo di riferimento, ma offrono anche il vantaggio aggiuntivo di avere risultati obiettivi, riproducibili e rapidi. In effetti, i risultati di VITEK® 2 possono essere considerati più standardizzati rispetto ai sistemi che consentono la lettura manuale dei risultati, in quanto la lettura automatica rimuove la soggettività umana dall’interpretazione del risultato – i risultati provenienti dallo stesso isolato sono interpretati nello stesso modo indipendentemente da chi ha eseguito il test.

Bene. Ma allora l’aspetto importante per ottenere una MIC “reale” o “vera” è avere un pozzetto per ogni MIC riportata, un ampio numero di diluizioni al raddoppio e/o la la possibilità di differenziare tra organismi wild-type e non wild-type…? 

Innanzitutto, spendiamo alcune parole sulle diluizioni al raddoppio. Il fatto che un sistema disponga fisicamente di diluizioni al raddoppio non lo rende il metodo di riferimento. Per esempio, è chiaro che i sistemi rapidi e automatici non aderiscono alle condizioni di test del metodo di riferimento dal momento che quest’ultimo richiede un’incubazione di 16-24 ore, in base alla combinazione organismo/antibiotico. Tuttavia, sulla base dei dati di performance sperimentali, è possibile stabilire un’equivalenza sostanziale al metodo di riferimento per questi sistemi.

Un intervallo MIC particolarmente ampio è auspicabile, ma spesso non praticabile per l’ampia varietà di antibiotici che devono essere testati su ciascun isolato. Poiché i tassi di resistenza aumentano, dobbiamo testare più antibiotici – ma lo spazio a disposizione sui dispositivi AST monouso è limitato. Molti dispositivi AST hanno ovviato al problema utilizzando solo le concentrazioni necessarie a fornire un’interpretazione di categoria per la maggior parte degli antibiotici presenti sui rispettivi pannelli. VITEK® 2 riporta un intervallo MIC di sette diluizioni al raddoppio per la gran parte degli antibiotici, spesso coprendendo il valore di cut off epidemiologico utilizzato per differenziare i ceppi wild-type da quelli non wild-type. Questo gli conferisce uno degli intervalli più ampi se confrontato con sistemi ID and AST automatici simili e altrettanto rapidi. L’ISO e l’ FDA hanno criteri consolidati per valutare un test o un sistema per la misurazione della MIC, che la maggior parte degli antibiotici di VITEK® 2 soddisfa:

  • ai sensi di ISO 20776-24, un test per la MIC è un “test in grado di stabilire una misurazione di MIC che copre un range di almeno cinque diluizioni al raddoppio consecutive e per il quale è possibile stabilire la concordanza essenziale (CE)”;
  • il documento Class II Special Controls Guidance Document3dell’ FDA, pubblicato nel 2009, definisce i sistemi per la MIC come: “Metodi di diluizione in brodo, diluizione su agar o altri metodi o sistemi che abbiano almeno cinque concentrazioni di diluizioni generalmente a raddoppio di agenti antimicrobici”, con specifiche aggiuntive che includono chiaramente VITEK® 2, dato che la grande maggioranza degli antibiotici presenti sul sistema sono approvati dalla FDA per fornire risultati MIC di tipo quantitativo anziché risultati per categorie qualitative (SIR);
  • l’ FDA definisce anche i sistemi breakpoint come: “Sistemi simili, a livello di progettazione, ai sistemi per la MIC, ma con quattro o meno concentrazioni di ciascun agente antimicrobico. Queste concentrazioni rappresentano le soglie di interpretazione (in base ai valori di MIC indicati dall’ FDA per ogni agente antimicrobico) che forniscono un risultato qualitativo. L’ FDA considera questi dispositivi qualitativi”.3

Dove ci porta tutto questo nella nostra considerazione sulla MIC “vera”?

Probabilmente, la migliore definizione di MIC “vera” è quella fornita dallo standard CLSI M07-A102 : “La MIC ‘vera’ si colloca tra la più bassa concentrazione del test in grado di inibire la crescita dell’organismo (ossia, la lettura della MIC) e la più bassa concentrazione del test successiva. Se, per esempio, sono state utilizzate diluizioni doppie e la MIC è pari a 16 µg/mL, la MIC “vera” sarebbe compresa tra 16 µg/mL e 8 µg/mL”. Se si applica questa definizione, allora nessun dispositivo AST – incluso il metodo di riferimento – fornisce MIC “reali” o “vere”. In conclusione, quindi, la considerazione più importante è che le MIC siano accurate!

E per quanto riguarda le MIC e il sistema VITEK® 2?

Se desideri sapere se le MIC ottenute con il tuo sistema AST sono “reali”, ricorda che per la marcatura CE o l’approvazione della FDA, ciò che conta è che il test mostri una performance equivalente al metodo di riferimento, come dimostrato dai dati di performance raccolti nell’ambito di studi clinici che accompagnano il dispositivo. Questo set di dati è obbligatorio per legge ed è generato da ogni fabbricante di sistemi MIC non basati sul metodo di riferimento per stabilire l’equivalenza con quest’ultimo. Se poi il dispositivo AST fornisce MIC rapide, accurate e riproducibili, influendo positivamente sul flusso di lavoro del laboratorio, come accade con il sistema VITEK® 2, ancora meglio.

Riferimenti bibliografici

  1. ISO.  Clinical laboratory testing and in vitro diagnostic test systems – Susceptibility test of infectious agents and evaluation of performance of antimicrobial susceptibility test devices –Part 1:  Reference method for testing the in vitro activity of antimicrobial agents against rapidly growing aerobic bacteria involved in infectious diseases-First Edition.  ISO document 20776-1.  Switzerland:  ISO; 2006.

  2. CLSI. Methods for Dilution Antimicrobial Susceptibility Tests for Bacteria that Grow Aerobically; Approved Standards, 10th Ed. CLSI document M07-A10. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2015.

  3. U.S. Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration, Center for Devices and Radiological Health.  Class II Special Controls Guidance Document:  Antimicrobial Susceptibility Test (AST) Systems. https://www.fda.gov/regulatory-information/search-fda-guidance-documents/class-ii-special-controls-guidance-document-antimicrobial-susceptibility-test-ast-systems.  U.S. Department of Health and Human Services; 2009.

  4. ISO.  Clinical laboratory testing and in vitro diagnostic test systems – Susceptibility test of infectious agents and evaluation of performance of antimicrobial susceptibility test devices – Part 2:  Evaluation of performance of antimicrobial susceptibility test devices-First Edition.  ISO document 20776-1.  Switzerland:  ISO; 2007.

Sigle:

  • S: sensibile

  • I: intermedio

  • R: resistente